输卵管切除致残谁担责？
樊斌杰
2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：
一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误
1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。
2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。
二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误
××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。
三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误
民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。
（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）
漯河市城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法
河南省漯河市人民政府
漯河市人民政府令
第18号
现公布《漯河市城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》,自发布之日起施行。
市 长
二○○六年一月二十四日
漯河市城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法
第一条 为了保障城市生活无着的流浪、乞讨人员的基本生活权益,进一步完善社会救助制度,根据国务院《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》、《河南省城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理规定》等文件精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城市生活无着的流浪乞讨人员(以下简称流浪乞讨人员),是指因自身无力解决食宿,无亲友投靠,又不享受城市最低生活保障或者农村五保供养,正在城市流浪乞讨度日的人员。
以乞讨为生或者行乞敛财等人员不属于国家规定的救助对象。
第三条 开展流浪乞讨人员的救助管理工作,必须严格遵守国家和河南省对流浪乞讨人员管理的法规、规章。
第四条 市人民政府依法设立流浪乞讨人员救助管理站(以下简称救助站),县级人民政府根据需要设立救助站,未设立救助站的县由当地民政部门指定相关科室负责救助工作。救助站应当具有与救助管理任务相适应的设施、设备和人员。
第五条 救助站对流浪乞讨人员的救助,是一项临时性社会救助措施,实行自愿受助、无偿救助、离站自由的原则。
第六条 流浪乞讨人员向救助站求助时,应当依法如实提供本人的有关情况,救助站应当告知其救助对象的范围和实施救助的内容、时限,询问与救助需求有关的情况,并对其个人情况予以登记。对故意不如实提供有关情况的,不予救助。
救助站对属于救助对象的,应当及时安排救助;对不属于救助对象的,告知其不予救助的理由。
对因年老、年幼、残疾等原因无法提供个人情况的,救助站应当先提供救助,再查明情况。
第七条 救助站应当根据受助人员不同的民事行为能力采取不同的管理方式。对具有完全民事行为能力的人员,实行开放式管理;对无民事行为能力或限制民事行为能力的老年人、未成年人、残疾人实行保护式管理,由工作人员负责照料;对女性求助人员,由女性工作人员负责救助管理。
第八条 救助站提供的食物和住处应当能够满足受助人员必需的基本生活和安全需要。
第九条 受助人员在救助站期间应当遵守各项管理制度,不得骚扰、辱骂、殴打救助站工作人员或者其他受助人员;不得毁坏、盗窃公私财物;不得吸毒、赌博;不得携带和私藏危险品、违禁品;不得传播色情、淫秽物品;不得扰乱救助管理工作秩序。
受助人员在救助站内违反管理制度的,救助站工作人员应当及时教育和制止;有违法行为或者有犯罪嫌疑的,救助站应当及时向当地公安机关报告,公安机关应当依法受理并及时处理。
第十条 受助人员在救助站内突发急病的,应当及时送医院救治。受助人员在受助期间出现不明原因发热或者有其他传染病可疑症状的,救助站应当及时报告当地疾病预防控制机构,由当地疾病预防控制机构依照相关法律、法规处理。
受助人员在受助期间因病死亡的,救助站应当如实记录有关情况,并向有关单位取得有关手续。医疗、丧葬费用由其亲属或者所在单位负担;对确实无法查明身份或者没有亲属和单位的,由流入地民政部门按照有关规定处理。属于非正常死亡的,救助站应当及时报告当地公安机关和上级民政部门,由有关部门依照相关法律、法规做出处理。
第十一条 救助站对受助人员的救助期限一般不超过10天,因特殊情况需要延长救助期限的,应当报主管民政部门备案。
受助人员接受救助站提供的必要的救助后,应当离开救助站。无正当理由不离开救助站的,救助站应当终止救助。
救助站对同一救助人在同地的救助,每6个月一般不超过两次。
第十二条 受助人员自愿放弃救助离开救助站的,应当事先告知,救助站不得限制。受助人员擅自离开救助站的,视为放弃救助。
第十三条 受助人员返回常住户口所在地、住所地或者所在单位时没有交通费的,由救助站发给乘车(船)凭证。同时救助站应当将有关情况及时通知受助人员的亲属、所在单位及前往地的有关部门。
第十四条 下列受助人员应当由救助站通知其亲属或所在单位派人接领方可离开救助站,凡属无亲属、无所在单位或其亲属、所在单位拒不派人接领的,由救助站主管部门通知该受助人员户籍所在地或者住所所在地民政部门派人接领:(一)未成年人及其他无民事行为能力人或限制民事行为能力人;(二)不能自理的残疾人;(三)老年人及其他行动不便的人。
流浪乞讨人员流入地的县,不得违反规定将受助人员转移至非流出地的其他县区。
第十五条 对因年老、年幼、残疾导致无法认识自已行为或无表达能力,从而无法查明其亲属或所在单位,也无法查明其户口所在地或者住所所在地的,由救助站上级民政主管部门按有关规定提出安置方案,报同级人民政府给予安置。
第十六条 救助站的地址和求助电话应当向社会公布。救助站及主管民政部门应当在车站及其他流浪乞讨人员较多的公共场所显著位置设置标志牌,标明救助站所在位置及联系方式,有关部门和单位应当配合和支持。
第十七条 救助站应当建立健全岗位责任制、安全责任制和工作人员行为规范等各项制度,实行规范化管理。
救助站应当如实记载受助人员入站、离站、获得救助的情况等,制作救助档案,并妥善保管。
第十八条 县级以上人民政府应当加强对城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理工作的领导,建立健全有关部门参加的救助工作协调机制,采取有效措施,及时依法救助流浪乞讨人员。
受助人员住所地的人民政府应当采取措施,帮助受助人员解决生产、生活困难,教育遗弃残疾人、未成年人、老年人的近亲属或者其他监护人履行抚养、赡养义务。
第十九条 各级政府有关部门应当按照职责分工,各司其职,密切配合,共同做好流浪乞讨人员的救助管理工作。
各级民政部门负责流浪乞讨人员的救助工作,并对救助站进行指导、监督。漯河市救助管理站作为市区救助工作的具体实施单位,必须严格依法实施救助。
各级财政部门应当将受助人员的救助经费及卫生部门救治流浪乞讨病人的医疗费用纳入财政预算,予以保障;受助人员的生活费用享受当地居民最低生活保障标准。财政部门每半年组织民政、卫生等部门对定点医院接收救治对象的治疗费用进行审核结算。未设立救助站的县级财政部门应当安排临时救助经费用于救助符合规定条件的流浪乞讨人员。
各级卫生行政部门要指定对流浪乞讨人员中危重病人、传染病人、精神病人进行诊治的定点医院,并对定点医院工作指导、监督,及时纠正查处定点医院对流浪乞讨病人救治中违规行为,市卫生行政部门要指导各县卫生部门做好对本县流浪乞讨人员中患病对象的救治工作,保障流浪乞讨病人医疗救治工作的顺利开展。各级防疫部门要切实抓好救治人员的防疫工作。
各定点医院接诊后,应在24小时内通知当地救助管理站,界定病人的属类。对符合救助范围的流浪乞讨人员,由各级救助管理站负责出具相关证明,到指定医院进行就医。经治疗,病情稳定后2日内,定点医院应通知当地救助管理站办理相关手续,并协助救助管理站将流浪乞讨人员接回。定点医院收治流浪乞讨病人,要严格执行《河南省医疗服务价格》收费标准,并在低保病人甲类药范围内用药。根据病情确需超范围用药或进行大型器械检查的,由定点医院负责人签字并经本地救助站或民政部门同意后,方可实施(抢救时除外),抢救及治疗费用由当地救助站或者民政部门会同本级财政部门核拨。对住院治疗的流浪乞讨病人,伙食费按照当地救助管理站受助人员伙食标准执行。定点医院对收治的救助对象应有完整病人档案,一人一档,包括病人住院病历、用药情况等,以做备查审核。
公安、城管(含城市综合执法部门)以及其他有关行政部门在执行公务时发现或遇到需要救助的流浪乞讨人员,有责任告知其到救助站求助,并应当指明救助站所在位置;对其中的危重病人、精神病人和传染病人应当直接护送到医院治疗;对其中的残疾人、未成年人、老年人或行动不便的其他人员主动求助且符合救助范围的,应当帮助和护送到救助站;对因被盗、被抢、被骗需要救助的,应由公安机关出具报案证明。
公安部门在执行公务中发现的弃婴或社会有关单位告知的弃婴,要出具相关调查证明,再护送到当地救助管理站。公安户籍管理机关应在基层公安部门出具证明手续起三个月内为弃婴办理入户手续。
铁路、公路等交通运输部门凭各级救助管理站或县级民政部门出具的购票证明或工作人员有效证件,优先解决受助人员的票源,不得以任何理由拒绝持证(票)的流浪乞讨受助人员搭乘交通工具。对于行动不便的救助对象,车站工作人员应负责护送其上下车。
第二十条 救助站不履行救助职责的,求助人员可以向当地民政部门举报;民政部门经查证属实的,应当责令救助站及时提供救助,并对直接责任人员依法给予纪律处分。
第二十一条 实行责任追究制。各级民政、财政、公安、卫生、交通、城建、铁路等部门及其他工作人员,要认真做好本职范围内的救助管理工作,凡因失职、渎职造成救助对象不能得到及时救助出现问题的,要依法追究当事人和部门领导的责任。
第二十二条 本办法由漯河市人民政府法制办公室负责解释。
第二十三条 本办法自发布之日起施行。
